Imię/imiona

Nazwisko

Płeć
kobietamężczyzna

Data urodzenia

Pesel

Numer i seria dowodu osobistego

Typ szkoły
zasadnicza szkoła zawodowatechnikumliceum ogólnokształcąceliceum profilowane

Adres
Ulica nr domu nr lokalu
Kod pocztowy Miejscowość

Numer telefonu

Obszar
miejskiwiejski

Województwo

Powiat

Mam orzeczony stopień niepełnosprawności
nie dotyczyznacznyumiarkowanylekki

Adres email (wymagane)

Napisz coś o sobie, o swojej sytuacji życiowej, szkole, zainteresowaniach i powodach, dla których chcesz wziąć udział w projekcie.